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ADS

 

 

 

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 Aufmerksamkeitsfunktionen

Intakte Aufmerksamkeitsleistungen sind eine wichtige Voraussetzung für die Bewältigung alltäglicher Anforderungen außer bei hoch überlernten Routinehandlungen. Sie beziehen sich auf externe und interne Abläufe.
Aufmerksamkeit mit ihren unterschiedlichen Komponenten ist eine der primärsten Basisleistungen unseres Gehirns und ist für nahezu jede praktische und intellektuelle Tätigkeit erforderlich.
Aufmerksamkeitsleistungen sind dadurch konzeptionell wie funktionell nur schwer gegenüber anderen kognitiven Funktionen abgrenzbar.
Der Begriff der Aufmerksamkeit umfasst verschiedene, voneinander abgrenzbare Subsysteme, die jedoch eng miteinander verbunden sind.
I.   Aufmerksamkeitsaktivierung
     tonische Aufmerksamkeit
     phasische Aufmerksamkeit
II.  selektive Aufmerksamkeit
III. längerfristige Aufmerksamkeitszuwendung
     Vigilanz
     Daueraufmerksamkeit
IV. geteilte Aufmerksamkeit

 I.   Aufmerksamkeitsaktivierung

bezeichnet die allgemeine Reaktionsbereitschaft und Wachheit, welche als basale Aufmerksamkeitsdimension i.S. einer Aktiviertheit bzw. Aktivierung des Organismus die Voraussetzung für die höheren Aufmerksamkeitsdimensionen der selektiven und geteilten Aufmerksamkeit ist.

  • tonische Aktivierung
    • physiologischer Wachzustand des Organismus, relativ stabiles Aufmerksamkeitsniveau über einen längeren Zeitraum
  • phasische Aktivierung
    • plötzliche Zunahme der Aufmerksamkeit unmittelbar nach einem Warnreiz, kurzfristige Anhebung    des Aufmerksamkeitsniveaus i.S. einer Alarm- oder Orientierungsreaktion

 II.  selektive Aufmerksamkeit

bezeichnet die fokussierte oder gerichtete Aufmerksamkeit auf relevante Reize bei gleichzeitiger Unterdrückung von Störreizen und entspricht dem Begriff der Konzentrationsfähigkeit.
Basalere Leistungen beziehen sich auf die Kontrolle des sensorischen Inputs unterschiedlicher Sinnesmodalitäten oder auf die Verlagerung des räumlichen Aufmerksamkeitsfokus.
Höhere Leistungen lenken die Aufnahme relevanter Informationen in komplexen Situationen und kontrollieren den Gedankenfluss.

 III. längerfristige Aufmerksamkeitszuwendung

Umfasst nach der Häufigkeit der relevanten Reize zwei Aspekte.
   Vigilanz längerfristige Aufmerksamkeit unter niedriger Reizfrequenz, die relevanten Reize treten über einen längeren Zeitraum selten auf.
   Daueraufmerksamkeit längerfristige Aufmerksamkeit bei hoher Reizfrequenz, die relevanten Reize treten über einen längeren Zeitraum häufig auf.

 IV. geteilte Aufmerksamkeit

Umfasst die Fähigkeit, zwei oder mehrere Reize gleichzeitig zu beachten bzw. auf sie zu reagieren. Geteilte Aufmerksamkeit bezeichnet das simultane Beachten verschiedener Reize in einer oder verschiedener Sinnesmodalitäten.

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 Definition

In Deutschland werden  zwei grosse internationale Diagnosesysteme nach denen die meisten Erkrankungen klassifiziert werden können eingesetzt..
Dieses sind der ICD-10 und der DSM-IV
.

ADS - Diagnose im ICD-10:

F90.0  Einfache Aufmerksamkeits- und/oder Hyperaktivitätsstörung
F90.1  Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens

Das DSM-IV unterscheidet zwischen:

ADS - Mischtyp
ADS - vorwiegend unaufmerksamer Typ
ADS - vorwiegend hyperaktiv/impulsiver Typ

Bei beiden Diagnosesystemen gelten u.a. folgende wichtige Zuweisungskriterien:

  • Auffälligkeiten  treten bereits vor dem Alter von sechs Jahren auf
  • Auffälligkeiten sind in mehreren Situationen und Lebensbereichen nachweisbar
  • Auffälligkeiten müssen über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten vorhanden sein
  • Auffälligkeiten müssen zu Fehlanpassungen führen und dem Entwicklungsstand des Kindes nicht angemessen sein
  • Auffälligkeiten dürfen nicht durch andere Störungen wie z.B. tiefgreifende Entwicklungsstörungen, psychotische Störungen usw. erklärbar sein

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 Symptomkriterien des ADS nach DSM-IV und ICD-10

 I. Unaufmerksamkeit

  • Beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, der Arbeit oder anderen Tätigkeiten.
  • Hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder Spielen aufrecht zu erhalten.
  • Scheint häufig nicht zu zuhören.
  • Führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schulaufgaben, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund oppositionellem Verhalten oder Verständnisschwierigkeiten)
  • Hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren.
  • Vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengung erfordern (wie Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben).
  • Verliert häufig Gegenstände, die er/sie für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z.B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug).
  • Lässt sich oft durch äußere Reize ablenken.
  • Ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich.

 II.  Hyperaktivität

  • Zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum
  • Steht häufig in der Klasse oder in anderen Situationen auf, in denen Sitzenbleiben erwartet wird.
  • Läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben).
  • Hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen.
  • Ist häufig “auf Achse” oder handelt oftmals, als wäre er “getrieben”
  • (zeigt ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, das durch die soziale Umgebung oder durch Aufforderung nicht durchgreifend beeinflussbar ist).

 III. Impulsivität

  • Platzt häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist.
  • Kann häufig nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist (bei Spielen oder in Gruppensituationen).
  • Unterbricht und stört andere häufig (platzt in Gespräche oder in Spiele anderer hinein).
  • Redet häufig übermäßig viel (ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren). Im DSM-IV unter Hyperaktivität subsumiert.

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 Verlauf

 I. Säuglings- und Kleinkindalter:

  • sehr hohes psychophysiologisches Aktivitätsniveau
  • unausgeglichen und geringe Adaptionsfähigkeit
  • ungünstige Temperamentsmerkmale (Schlafprobleme, gereizte Stimmung, Essprobleme)
  • negative Eltern-Kind-Interaktion (erhöht das Risiko stark!)
  • ab 3 Jahren Abgrenzung Norm und Auffälligkeit erst richtig möglich (Anamnese aber ab Säuglingsalter!)

 II.  Vorschulalter:

  • Hyperaktivität (ziellose Aktivität)
  • erhöhte Unfallgefährdung
  • geringe Spielintensität und Spielausdauer
  • Entwicklungsdefizite ( motorischer Bereich, visuelle Wahrnehmung, Sprache)
  • oppositionelles Verhalten
  • mangelnde soziale Integrierbarkeit
  • Risikofaktoren für ungünstige Entwicklung:
  • aversive Eltern-Kind-Interaktion, Entwicklungsdefizite, Aggressivität des Kindes

 III. Grundschulalter

  • Unruhe/Ablenkbarkeit im Unterricht
  • Lernschwierigkeiten/Teilleistungsschwächen
  • erhöhtes Maß an Klassenwiederholungen, Schulverweise, Schulabbrüchen und Ausschlüsse vom Schulunterricht
  • Aufmerksamkeitsschwäche
  • kognitive Impulsivität
  • aggressives Verhalten (mind. 30-50%)
  • Ablehnung durch Gleichaltrige (Außenseiter, wenig Freunde)
  • Leistungsunsicherheit/Selbstwertprobleme

 IV.  Jugendalter

  • Verminderung der motorischen Unruhe (Symptomwandel)
  • Aufmerksamkeitsstörungen persistieren oft
  • aggressives Verhalten
  • Impulsivität persistiert häufig
  • dissoziales Verhalten/Deliquenz (30%)
  • weiterhin Schulleistungsproblematik
  • Alkohol-/Drogenmissbrauch
  • emotionale Auffälligkeiten

 V. Erwachsenenalter

  • Persistenz hyperkinetischer Symptome bei 30-60%
  • geringere Schulbildung
  • Ausgeprägte Symptomatik bei ca. 30%
  • Deliquenz und dissoziale Persönlichkeitsstörung bei etwa 15-30%

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 Ursachen

Generell wird eine Interaktion psychosozialer und biologischer Faktoren vermutet, wobei letzteren ein zunehmend größerer Stellenwert für die Entstehung eines ADS eingeräumt werden muss.

“Allgemeines Modell für die Entstehung von hyperkinetischen Störungen” Hyperkinetische Störungen, Döpfner, Frölich 2000 Hogrefe Verlag

 I. Neurobiologische Faktoren

Die bisher durchgeführten biochemischen, neurophysiologischen und molekulargenetischen Untersuchungen zu möglichen Ursachen der ADHS lassen vermuten, dass auf genetischer Basis eine Dysfunktion der Katecholamine im fronto-striatalen System vorliegt. Diese Störungen – hier scheint v.a. Dopamin betroffen zu sein – führen zu Beeinträchtigungen der motorischen Kontrolle, der Impulsivität sowie der Reizwahrnehmung und –verarbeitung.
Ebenso spielt das Noradrenalin eine wichtige Rolle. Es ist im Gehirn weit verbreitet, am dichtesten in den primären visuellen, auditiven, somatosensorischen und motorischen Regionen.

 II. Neuroanatomisch-physiologische Auffälligkeiten

Beschrieben werden morphologische Auffälligkeiten z.B. des Planum temporale rechts, des Corpus callosum so wie strukturelle Abweichungen des Cerebellums.
Weiterhin können bei einem Teil der betroffenen Kinder Veränderungen im EEG dokumentiert werden.
Ein weiteres Phänomen stellt die Verminderung des Glucosemetabolismus in der vorderen Frontalregion dar.
In den präfrontalen Regionen und den Verbindungsbahnen zum limbischen System über das Striatum, speziell den Nucleus caudatus, konnte eine verminderte Durchblutung nachgewiesen werden. 

 III. Neuropsychologische Aspekte

Bei Kindern mit ADS sind v.a. die Exekutivfunktionen mangels Filterung bzw. Hemmung körpereigener und äußerer Reize betroffen. Dadurch entsteht das oft zentrale Problem der mangelnden internen Verhaltenskontrolle und Selbststeuerung.
Beim Begriff der Exekutivfunktionen handelt es sich um Variablen wie z.B. Aufmerksamkeit, Antizipation, Planung, Initiierung und Hemmung von Handlung, um nur einige zu nennen. Gemeint sind grundlegende mentale Prozesse höherer Ordnung.
Die Exekutivfunktionen wirken entscheidend mit bei inhibitorischen Mechanismen. Sie helfen im Alltag bei der Fokussierung handlungsrelevanter Informationen und sorgen für eine Hemmung unangemessener Reaktionen
Die Kriterien der Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10 beschreiben relativ präzise die Alltagsauswirkungen von ADS-typischen ausgeprägten Störungen der Exekutivfunktionen.

 IV.  Psychosoziale Faktoren

Psychosoziale Bedingungen sind nach dem gegenwärtigen Wissensstand zwar keine primäre Ursache, aber sie tragen entscheidend zum Schweregrad der Störung bei.

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 Diagnostik

Grundlage jeder Diagnostik ist die klinische Exploration der Bezugsperson und des Kindes. Neben einer freien Exploration (evt. angelehnt an Exploratiosschemas) werden sogenannte Diagnose-Checklisten (nach DSM-IV bzw. ICD 10) herangezogen.
Für die verschiedenen psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter gibt es diverse Diagnose-Checklisten, unter anderem für hyperkinetische Störungen. Weiterhin stehen zur Ergänzung der Diagnose-Checklisten Fremdbeurteilungsbögen (Eltern, Erzieher/Lehrer) und Selbstbeurteilungsbögen zur Verfügung. Auch andere Verfahren, meist in Form von Fragebögen, werden zur Exploration herangezogen. Während der Exploration sollten Daten zu folgenden Bereichen erhoben werden:

 I. Aktuelle hyperkinetische Symptomatik

Hier werden mit den Diagnose-Checklisten die Leitsymptome Hyperaktivität, Impulsivität und Aufmerksamkeitsstörung erfasst. Wie schon erwähnt werden diese Daten durch die Fremd- und Selbstbeurteilungsbögen ergänzt. Weiterhin werden Informationen über die Häufigkeit, Intensität und situative Variabilität der Symptomatik erhoben. Auch wird der Grad der Beeinträchtigung und Belastung des Kindes und des Umfeldes bestimmt. Zur klinischen Beurteilung werden neben den Diagnose-Checklisten auch der Fragebogen zum Hyperkinetischen Syndrom von Klein bzw. der Conners-Fragebogen benutzt. Letzterer besteht aus insgesamt 10 Fragen, welche durch den Beurteiler mit Punkten von 0 bis 3 bewertet werden. Bei mehr als 15 Punkten spricht man von einem Hyperkinetischen Syndrom. Der Fragebogen kann auch zur wiederholten Anwendung (Verlauf) benutzt werden. Er stellt jedoch im Gegensatz zu den Diagnose-Checklisten ein eher grobes Verfahren dar. Weitere Verfahren sind das Elterninterview zur Eltern-Kind-Interaktion (EKI), der Elternfragebogen über Problemsituationen in der Familie (HSQ-D) und die Checkliste für Eltern über Verhaltensprobleme bei den Hausaufgaben (HPC-D).

 II.  Komorbide Problematiken und differentialdiagnostische Abklärung

Durch die Anwendung von weiteren Diagnose-Checklisten besteht die Möglichkeit der differentialdiagnostischen Abklärung. Weitere Befundungssysteme stehen jedoch auch hier noch zur Verfügung (CASCAP-D usw.).

 III. Differentialdiagnostischer Entscheidungsbaum

von “Deutscher Gesellschaft für Kinder- und Jugendpysychiatrie”
-wegen Lizenzrechtlicher Gründe hier keine Abbildung-

 IV.  Entwicklungsgeschichte des Kindes

Hier müssen Informationen erhoben werden bezüglich Schwangerschaft, Geburt und den Entwicklungsabschnitten. Symptome sollten speziell exploriert werden nach Beginn und Verlauf.

 V. Medizinische Anamnese

Hier ist nicht selten notwendig das der zuständige (Kinder) Arzt anstelle des Kinder- und Jugenpsychiaters die Exploration durchführt. Bezüglich Krankheiten und Medikation sollte vorrangig befragt werden. Auch die Exploration bestimmter komorbider Störungen (z.B. sensomotorische Probleme etc.) ist wesentlich.

 VI.  Familienanamnese / Bedingungen im Kindergarten bzw. Schule und Freundeskreis

Neben den störungsspezifischen Problemen sollten auch Krisen, Ressourcen, Erziehungsstil etc. erfragt werde.
Die Bedingungen im Kindergarten bzw. der Schule sollten genau erörtert werde (Klassengröße, Klassenzusammensetzung, Integrationsgrad usw.). Besonders wichtig sind auch die Beziehungen Kind – Lehrer/Erzieher sowie Eltern – Lehrer/Erzieher.

 VII. Testpsychologische Untersuchung

Die testpsychologische Untersuchung stellt eine meist unverzichtbare Ergänzung dar. Es gibt kein Verfahren mit dem eine hyperkinetische Störung festgestellt werden kann (die Diagnose ist eine klinische Diagnose). Gute Testleistungen schließen aber auch eine hyperkinetische Störung nicht aus. Testpsychologisch untersucht wird:

  • Aufmerksamkeitsleistungen
  • Intelligenz
  • Schulleistungen (Lesen, Rechtschreiben; Rechnen)
  • Sensomotorik
  • Sprache

Besonders bei Vorschulkindern ist eine umfassende Entwicklungsdiagnostik wegen der hohen Komorbiditätsraten und der oft problematischen Angaben zum Entwicklungsstand des Kindes grundsätzlich sinnvoll. Weitere Gründe für eine zumindest orientierende Intelligenz- Leistungs- und Entwicklungsdiagnostik sind aber auch:

  • einer schulischen Überforderung entgegnen zu können
  • das Wissen um hohe Komorbiditätsraten
  • die Tatsache, dass die Verhaltensbeobachtung während der Leistungsdiagnostik (mit Hilfe des Beurteilungsbogen Verhalten während der Untersuchung VWU) weitere diagnostische Hinweise liefert.